Važno je dati dovoljno vremena organima da se ponovo prokrve poslije vraćanja želudca u fiziološku poziciju, a prije vršenja splenoktomije ili gastroktomije. Želudac bi trebalo dobro ispalpirati da ne promakne nam strano tijelo, i čitav želudac a posebno velika krivina želudca i dorzalni dio na tragove nekroze.
By Marko Vrebac, DVM
Dilatacija i torzija želudca (Gastric Dilatation and volvulus ili GDV) je akutno, po život opasno oboljenje kod pasa, koje se karakteriše uvrtanjem želudca oko svoje mezenterijalne osnove, sa posledičnim nakupljanjem gasa i širenjem želudca. Posledice GDV mogu uključivati smanjenje venskog priliva krvi ka srcu, hipovolemiju, želudčanu ishemiju, sistemsku hipotenziju, oštećenje miokarda, portalnu hipotenziju, šok, sepsu kao i diseminovanu intravaskularnu koagulaciju.
Veliki i psi sa dubokim grudnim košem smatraju se podložnijim riziku od GDV, uključujući Njemačke ovčare, Dansku Dogu, Standardnu Pudlu, Bernadinca, Dobermana, Irskog Setera, Wajmanskog ptičara. Ali postoje slučajevi i kod mačaka i malih pasmina. Čak i kod srednje velikih pasa i malih pasmina sa dubokim grudnim košem, uključujući Šar Pejeve, Basete i Koker Španijele povećana je incidencija GDV. Većina pacijenata su psi srednje dobi ili stariji psi, i incidencija GDV se povećava sa starošću pasa.
U tabeli 1. navedeni su najčešći faktori koji povećavaju rizik od GDV.
| TABELA 1. FAKTORI RIZIKA POVEZANI SA NASTANKOM GDV |
| * Velike ili gigantske pasmine *Dubok grudni koš *Starost pasa *Genetska predispozicija, nasledna bolest *Predhodni problemi sa dilatacijom želudca *Predhodni problemi sa probavnim traktom, kao i strana tijela u želudcu *Velike količine hrane u jednom obroku dnevno *Proždrljivost *Suha hrana *Visoko podignuta zdjela za hranu *Stres ili uznemirenost |
Klinički simptomi mogu uključivati nemir ili konstatno kretanje sa povraćanjem bez sadržaja i zagledanje u epigastričnu regiju. Povećano lučenje pljuvačke, nadutost abdomena, slabost ili čak kolaps mogu se zamjetiti. Zavisno od trenutka pregleda pas može pokazati širok spektar kliničkih znakova od blago uznemirenog psa sa podvučenim repom koji ima normalan pul i samo blago povečanim abdomenom do kolapsa, dekompresivnog šoka ili čak uginuća.
DIAGNOSTIČKA ISPITIVANJA
Radiografija je neophodna za razlikovanje dilatacije od dilatacije sa torziom želudca. Pogođenim životinjama trebalo bi predhodno izvršiti dekompresiju. Desna lateralna projekcija i dorzo-ventralna projekcija se preferiraju. Zdravi psi tipično nemaju gasa u pilorusu i desnoj lateralnoj projekciji. Suprotno tome, kod pasa sa GDV, želudac je proširen gasom i na RTG se primjeti patognomonični znak kompartmentalizacije „double bubble“, što označava kraniodorzalno pomjeranje pilorusa. Na DV projekciji pilorus se prezentuje kao gasom ispunjena struktura lijevo od medijalne linije. Slobodan gas u abdomenu (pneumoperitoneum) nam govori od rupturi želudca, a gas u zidu želuca o nekrozi zida želuca. Obe situacije zahtjevaju hitnu hiruršku intervenciju.
Laboratoriske analize.
Idealna analiza krvi sastojala bi se od KKS, serumskih analiza i testova koagulacije. Efikasno i pravo vremeno prikupljanje rezultata testova često nije moguće, stoga procjena nephodnosti u liječenju je praktičnija. Hematokrit, novo glukoze, elektroliti, laktati je ono što bi minimalno trebalo odraditi. Koncetracija laktati kao markera acidoze i nekroze želudca, često se koristi kao neki prognostički parametar kod GDV. Pojednostavljeno što su vrijednosti veće vjerovatnija je nekroa želudca i lošija prognoza. Nezavisno od parametara koncetracije laktata, hirurška intervencija je uvijek preporučena.
Preoperativni tretman i stabilizacija
Za većinu pacijenata, naročito onih sa uznapredovalim simptomima bolesti, stabilizacija i predoperativni tretman mora se obaviti prije ili uporedno sa dijagnostičkim ispitivanjima. Ciljevi terapije su da se riješi problem hipovolemije i izvrši dekompresija želudca.
U tabeli 2. navedene mjere koje se mogu razmotriti za vrijeme stabilizacije pacijenta.
| TABELA 2. Terapijske opcije u stabilizaciji pasa sa GDV |
| *I.V. tekućinska terapija : balansirani izotonični kristaloidi sa ili bez koloida, *Dekompresija želudca : sondiranjem ili troakiranjem želudca *Analgezija : prevashodno opoidimaAntibiotici : širokog spektra, pogotovo kod pacijenata sa sumnjom na nekrozu želudca *Antiaritmički lijekovi : Lidokain, prokainamid *Kiseonik *Svježe smrznuta plazma |
Otvaranje brzog i pravovremenog venskog puta se izvodi uvođenjem jedne ili više braonila u cefaličnu ili jugularnu venu. Pogotovu zbog hipovolemije ili hipotenzije i smanjenja dotoka krvi iz kaudalnih dijelova tijela. Isotonične tekućine su preporučene u startu i to jedne trečina ili jedne četvrtina u bolusu kao da je terapija šoka. Monitoring uspješnosti nadomještanja volumena tekućine u organizmu je jako bitna. Da bi se znalo prije svega treba li produžiti tekućinsku terapiju.
U tabeli 3. navedeni su parametri monitoringa uspješnosti tekučinske terapije
| TABELA 3. Parametri efikasnosti tekućinske terapije |
| *Stanje svijesti *Puls *Periferni puls *Brzina punjenja kapilara *Boja sluznica *Krvni pritisak *Koncetracija laktata |
Dekompresija želuca bi se trebala izvršiti što je prije moguće. Ovo se može postići uvođenjem gastrične sonde ili perkutanim troakiranjem. Kada se pokušava sondiranje svijesnog pacijenta sedacija je u većini slućajeva potrebna, dok se usta pacijentu drže otvorena sa gazom ili trakom između sjekutića i očnjaka. Također, intubiranje možemo vršiti i na psu u opštoj anesteziji gdje će nam tubus još i smanjiti rizik od aspiracije sadržaja želučanog sadržaja.
Prije i samog pokušavanja sondiranja, sonda se mora premazati lubrikantom i izmjeriti tačna dužina potrebna da doprije do zadnjeg rebra. Uvrtanje sonde može olakšati prolaz do želudca prilikom nailaženja na otpor, međutim mora se biti veoma oprezan da se ne perforira jednjak prilikom toga. Namještanje životinje u različite položaje može olakšati plasiranje sonde. Može se pokušati i sa paralelnim troakiranjem želudca i uvođenja sonde. Nakon što sonda uđe u želudac, treba obratiti dobro pažnju na znakove krvarenja ili mukoznog tkiva u želudačnom sadržaju kao indikator nekroze želuca. Želudac bi trebalo isprati toplom vodom.
Troakarizacija može se izvditi kod životinja kojima nije bilo moguće uvesti sondu, da bi se postigla trenutna dekompresija. Da bi se izvela troakarizacija, područje kože treba ošišati i aseptično pripremiti prije probadanja kože, trbušnog zida i zida želudca koji se naslonio sa iglom širokog promjera. Može se iskoristiti mjesto gdje je timpanija najizraženija i gdje je najviše proširen abdomen. Gas i tečnost bi trebala prokuljati napolje.
Postoji opravdana potreba za upotrebom antibiotika širokog spektra kod pacijenata sa GDV, usled povećane opasnosti od infekcije.
Ventrikularne aritmije su primjećene kod 40 % pacijenata sa GDV, i zbog toga kontinuirano praćenje EKG je preporučljivo. U svrhu prevencije može se koristiti lidokain ili prokainamid.
Od terapije može se još razmisliti o transfuziji plazme kod pacijenata kod pacijenata sa produženim vremenom koagulacije ili DIK. Zatim kiseoniku, dekstrozi.
Kada je god moguće potpuna stabilizacija pacijenat prije hirurške intervencije je poželjna. Stopa preživljavanja je jasno povezana sa vremenom provedenim u adekvatnoj stabilizaciji pacijenta, međutim hirurška intervencija mora se odraditi pravovremeno da bi se izbjegla sto više ishemija želudca i slezine.
HIRURŠKI TRETMAN
Hirurška intervencija ima tri cilja :
- Repoziciju želudca u prirodno stanje. Tipično se desava uvrtanje u smijeru kazaljke na satu, zato se dno želudca gura dorzalno dok se pilorus vuće ventralno i desno.
- Pažljivo procjeniti abdominalne organe. Dati im vremena da se prokrve ponovo i potvrditi da želudac stoji ispravno. I ako je potrebno izvršiti parcijalnu resekciju želudca ili splenoktomiju da bi se odstranilo nekrotično tkivo.
- Izvršiti desno stranu gastropleksiju, da bi stvorili premanentnu adheziju između ulaza u pilorus i susjednog desnog trbušnog zida.
Repozicija želudca
Ventralna celiotomija po beloj liniji se radi. Adekvatna preglednost je neophodna i zato bi se trebao rez pružati do ksifodne regije do karlice. Kada hirurg prvi put ulazi u abdomen, veliki omentum najčešće obavija želudac i treba ga nježno razmaknuti. Repozicija želudca je uveliko olakšana evakuaciom gasa, ili putem sonde ili troakiranjem želudca. Tipično uvrtanje je u smijeru kazaljke na satu, sa najčešćom rotaciom od 180° do 270°. U većini slučajeva želudac se vratiti dok hirurg stoji sa desne strane i gura fundus dorzalno a nježno vuče pilorus ventralno i prema hirurgovoj desnoj strani.
Poslije repozicije, potvrda anatomske pozicije želudca je krucijalna. Iako rijetka kontra kazaljke na satu rotacija ili kroz pukotinu u slezinskom mezenterijumu je moguća, i zato uvijek se mora potvrditi pravilna pozicija želudca.
Procjena abdominalnih organa
Česta je pojava slobodne krvi u peritoneumu zbog alvuzije kratkih arteriola i venula želudca usled razvlačenja i rotacije želudca. Krvavljenje se obično već zaustavilo u vrijeme operacije, ali ako nije krvne žilice treba podvezati.
Nekroza želudca prijavljena je u 13 % – 20,5 % pacijenata. A nekrotizirajuće regije prepoznaćemo po crnoj, sivo/bijeloj ili zelenoj boji seroze, tankom zidu i slaboj kapilarnoj perfuziji. Ako jenekroza prisutna, plasiranje šava za držanje u jasno vidljivo zdravo tkivo olakšava manipulaciju stomakom, napravimo plan resekcije želudca i ograničimo eventualno izljevanje želudčanog sadržaja u abdomen.
Parcijalna gastrotomija može se izvoditi resekciom i nakon toga šivanjem u dva sloja ili korištenjem hirurških klamerica. Svo mrtvo tkivo trebalo bi se isjeći, normlano tkivo krvati iz posječene linije, a pogotovo iz mišićnog sloja. Izgleda mukoznog sloja ne bi trebao biti navodeći
faktor. Ograničavajući faktor za hirurga i širini resekcije jesu anatomske strukture gdje je nekroza nastala, kao npr regija kardije ili jednjaka.
Potreba za splenoktomiom usled odumiranja tkiva ili tromboze javlja se u približno 16 % do 22 % pacijenata. Promjenjena slezina ima sunđerastu teksturu, nedostatak pulsa u arterijama i crne ili sive je boje koja se ne popravlja nakon vraćanja organa u fiziološku poziciju. Splenoktomija se izvodi podvezivanjem, hirurškom klamericom ili posebnim instrumentima.
Gastropeksija za desni trbušni zid
Gastropeksija je stvaranje trajne adhezije između želudca u visini ulaza u pilorus i odgovarajućeg dijela desne strane trbušnog zida. Brojne su tehnike gastropeksije za desni trbušni zid opisane, ono što je bitno da gastropeksija treba biti jednostavna i brzo izvodiva, da osigurava doživotnu povezanost, ne smije utjecati na funkciju želudca, treba što je manje moguće da utječe na postoperativni tok i da je mogućnost komplikacija najmanja moguća. Opisane su : cirkumkostalna gastropeksija, „belt-loop“ gastropeksija, gastropeksija pomoću sonde, inciziona gastropeksija, inkomporacijska gastropeksija…
Izvođenje anatomski pravilne gastropeksije važno je da bi se prevenirale potencijalne komplikacije, kao npr. opstrukcija želudca. Iako nema uporednog istraživanja o efikasnosti različitih gastropeksija navodno sve imaju slične rezultate, i zbog toga ona sa kojom je hirurgu najpoznatija treba da se izvodi.
Desna incizijska gastropleksija
Trajna incizijska gastropleksija je najčešće korištena tehnika , zato što je lagana za izvođenje, sa niskim stepenom rizika od komplikacija i bez potrebe za dodatnim instrumentima a osigurava trajnu adheziju . Mjesto gastropleksije pažljivo se planira manujelnim namještanjem želudca za trbušni zid, da bi se obezbjedila pravilna anatomska povezanost.
Rez se pravi podužno po desnoj strani, rasjecanjem m. tranversus abdominis. I Rez se može pružati vertikalno ili horizontalno Slika 2. Važno je da rez bude dovoljno kaudalno od poslednjeg rebra da bi se izbjegla mogućnost probijanja dijafragme i posledično pneumotoraksa. Rez također treba da je dovoljno dorzalno da bi se postigla anatomska pozicija udaljio od mjesta zatvaranja trbušnog zida i izbjeglo oštećenje želudca pri nekoj eventualnoj sledečoj laparatomiji.
Nakon toga rez slične dužine pravise na seromuskularnom sloju želudca u visini ulaza u pilorus. Biramo mjesto reza da izbjegnemo vidljive krvne sudove. Slika 3. prikazuje kompletan rez i mogućnost razlikovanja između seromuskularnog sloja i sloja mukoze i submukoze.
Slika 3. Rez na zidu želudca
Šivanje se vrši u dva reda, običnim tekućim šavom, počinjući kraniodorzalnoj strani reza kao na Slici 4. Duboki sloj m. tanseversusa abdominisa se šije za duboku sloj seromukoze želudca, pazeći dobro da se zahvati bar po 3 mm sa obe strane. Tipičan izbor konca je ili monofilamentnog neresorptivnog ili dugo otapajućeg resorptivnog 2-0 konca. Nakon završavanja jedne strane prelazimo na drugu. Kompletna gastropleksija se vidi na Slici 5.
Slika 4. Proces šivanja za gastropeksiju.
Slika 5. Kompletna gastropeksija.
„Belt – loop“ gastropeksija
„Belt-loop“ gastropeksija je tehnički jednostavna i brza metoda gastropeksije. Ovdje se koristi prsten m. transversusa abdominisa da se provuče izrezak piloričnog zida. Dva mala poprečna reza načine se na parijentalnom peritoneumu i m. transversusu abdominisu. Rezovi su načinjeni 3 cm do 4 cm kaudalno od poslednjeg rebra i približno na trećini udaljenosti od ventralne do dorzalne medijalne linije. Rezovisu udaljeni 2,5 do 3 cm.
Slika 6. „Belt-loop“
Na želudcu se opet ispreparira izrezak u obliku slova U koji u središtu sadrži ogranak desne gastroepiploične arterije. Poslije formiranja izreska želudčani zid se zašije ventrodorzalno do izrezka uz trbušni zid. Pomoću konca ili peana provučemo izrezak kroz „belt-loop“ u trbušnom zidu. Izrezak prolazi smjerom kranijalno-kaudalno.Izrezak se šije do rubova reza monofilamentnim resorptivni ili neresorptivnim koncem. Dodatni šav postavljamo na mjestu vezivanja želudca i trbušnog zida da smanjimo napetost na samom mjestu gastropeksije.
Cirkumkostalna gastropeksija
Kod ove gastropeksije, izrezak želudca fiksira se provlačenjem kroz prostor oko rebra. Ne ulazi se u lumen želudca i smanjuje se mogućnost onečištenja od želudčanim sadržajem. Međutim cirkumkostalna gastropeksija je teže izvodiva i postoji mogućnost komplikacija poput loma rebra ili pneumotoraksa. Na sredini odstojanja između velike i male krivine pravi se rez u obliku slova U, s tim da je vrh izrezka okrenut prema velikoj krivini. Zatim se prave paralelni rezovi oko 11 ili 12 rebra, dužine 5 centimetara, kroz parijentalni peritoneum i m. transverzus abdominis. Peanom se napravi tunel između rezova i provuče želudčani izrezak kraniodorzalno i zašije za oorginalni želudčani rub.
Postoperativni tretman
Postoperativni tretman je tipičan nastavak njege pacijenta započet u predoperativnoj stabilizaciji pacijenta i itraoperativnoj terapiji. Tekućinska terapija, plazma ili drugi derivati krvi zavise od individualnih potreba pacijenta. Za analgeziju, injekcioni opoidni analgetici su preporučeni. NSAIL se izbjegavaju zbog negativnih efekata na GIT. Gastro protektivi kao H-2 blokatori, inhibitori protonske pumpe mogu se aplikovati, pogotovu u slučaju postoperativnog povraćanja. Antibiotici se aplikuju 3 dana poslije operacije, kao prevencija rizika od bakterijske infekcije.
Postoperativni monitoring uključuje praćenje krvnog pritiska, stvaranja urina i povraćanja. Atonija želudca i produženo pražnjenje želudca može se javiti poslije dilatacije želudca. Stoga antiemetici i prokinetici se mogu aplikovati u ovim situacijama. Više od polovine pacijenata poslije GDV u prvih 12 do 24 sata pokazuju znakove aritmija. Hrana i voda se mogu ponuditi par sati nakon operacije skroz razbuđenim životinjama.
PROGNOZA
Životinje liječene od GDV imaju stopu smrtnosti između 10 % i 28%. U loše prognostičke indikatore spadaju :
- Koncetracija laktata ne opada sa primjenom tekućinske terapije
- Potreba za splenoktomiom
- Nekroza želudca i potreba za gastroktomiom
- Predoperativne aritmije
- Dug vremenski period između lijećenja i vremena pokazivanja kliničkih znakova
- Teško fizičko stanje u vrijeme prijema pacijenta
- Hipotenzija u vrijeme prijema pacijenta
- Periotonitis ili sepsa
- DIK
ZAKLJUČAK
Neposredni ciljevi stabilizacije pacijenata sa GDV jesu tekučinska terapija da bi se ispravila hipovolemija, dekompresija želudca da bi se pas mogao uvesti u anesteziju.Hirurški ciljevi su repozicija želudca, procjena abdominalnih organa i gastropeksija. Sa pravovremenom operaciom pacijent ima fine šanseza oporavak. Negativni prognostički znakovi su gerforacija želudca, splenoktomija , parcijalna gastroktomija, nivo laktata koji ne reaguje na tekućinsku terapiju i predoperativne aritmije.
LITERATURA
- THERESA WELCH FOSSUM, DVM, MS, PhD; DIPLOMATE ACVS: Small Animal Surgery / fourth edition; Elsevier, 3251 Riverport Lane, St. Louis, Missouri 63043 (2013.);
- https://www.acvs.org/small-animal/gastric-dilatation-volvulus
- https://www.msdvetmanual.com/digestive-system/diseases-of-the-stomach-and-intestines-in-small-animals/gastric-dilation-and-volvulus-in-small-animals
- https://vcahospitals.com/know-your-pet/bloat-gastric-dilatation-and-volvulus-in-dogs
- https://vcahospitals.com/know-your-pet/bloat-gastric-dilatation-and-volvulus-in-dogs
- https://todaysveterinarypractice.com/gastric-dilatation-volvulus-stabilization-surgery/
POSLIJEDIPLOPMSKI SPECIJALISTIČKI STUDIJ IZ KIRURGIJE, ANESTEZIOLOOGIJE I OFTALMOLOGIJE S VETERINARSKOM STOMATOLOGIJOM
By MARKO VREBAC, DR. VET. MED
VETERINARSKA KIRURGIJA
KIRURŠKO LIJEČENJE ZAVRNUĆA ŽELUCA
2020.
Voditelj kolegija: Prof. dr. sc. Dražen Matičić
THE DOG REPUBLIC(5.6.2021.)
